El escrito de Juan Carlos Tealdi
El escrito de Juan Carlos Tealdi
RESPONSABILIDADES
(*)
Responsabilidades en la emergencia
sanitaria
Recursos escasos y colapso del sistema
de salud
¿Qué hacer si el sistema colapsa?
RESPONSABILIDADES
(*)
Todo sistema de salud funciona con el fin de equilibrar
la relación permanente entre el deber de atención y cuidado de la salud,
centrado en el paciente individual, que es el espacio de la clínica al pie de
la cama cuya responsabilidad recae en los profesionales y trabajadores de salud
en general, y el deber de esa atención y cuidado, enfocado en la población en
general, que es el espacio de la salud pública cuyo responsable primario es el
Estado. Como puente de articulación entre ambos están los establecimientos de
salud (hospitales, sanatorios, etc.) y las obras sociales y de medicina prepaga
que han de mediar con una responsabilidad propia.
Los sistemas de salud funcionan habitualmente bajo los
supuestos y exigencias de esos deberes por un estándar ordinario de salud en el
que las responsabilidades, así como los procedimientos para el debido respeto
de las mismas por cada uno de los agentes del sistema, ya están establecidas. A
los profesionales de salud se les exige actuar según las reglas del arte de
curar acordadas en consensos institucionales, nacionales y/o internacionales,
en tiempo actual, y al Estado, los establecimientos y organismos intermedios,
según las normas y procedimientos que les corresponden.
En una situación de pandemia siguen funcionando las
exigencias del estándar ordinario de atención y cuidados de la salud, pero
debido a las condiciones especiales de morbilidad y mortalidad por el agente
causal es necesario establecer, además, un estándar extraordinario o de crisis.
Esto se impone para que el ejercicio de las responsabilidades habituales por
cada uno de los actores del sistema quede adecuado a un contexto muy diferente
de interpretación legal, ética y social.
Ese marco legal
general del estándar extraordinario en salud ante la pandemia de coronavirus en
la Argentina
fue establecido por el Decreto 260/2020 del 12 de marzo de 2020, de Emergencia
Sanitaria, que otorga un conjunto de 16 facultades al Ministerio de Salud como
autoridad de aplicación.
Responsabilidades en la emergencia
sanitaria
Al considerar la problematización de las prácticas y
responsabilidades profesionales e institucionales ante la posibilidad de un
aumento excesivo de la demanda frente a los recursos disponibles, con especial
atención a los recursos críticos, se han debatido varias cuestiones que al
momento actual no resultan claras para delimitar el alcance de las
responsabilidades de cada agente del sistema en ese aspecto de la situación de
crisis.
Las facultades específicas otorgadas por el Decreto, y
ya ejercidas por los ministerios de salud (recomendaciones sanitarias,
educación y difusión, restricciones de viajes y transportes, cuarentena y
distanciamiento físico, etc.), no contemplan en ese estándar extraordinario los
procedimientos para la toma de decisiones en situación declarada de escasez de
recursos críticos, o de un colapso, que ya ha sido anunciado como posible, ni
el alcance de las responsabilidades respectivas.
Las autoridades de salud, tanto a nivel nacional,
provincial o municipal, no se han pronunciado sobre la cuestión ni han
establecido o informado de los procedimientos a seguir en el caso de desborde
del sistema. Sus esfuerzos se han dirigido a la contención de la pandemia, el
aumento de los recursos disponibles para evitar ese colapso, y a la prevención
de los grupos y comunidades de alto riesgo como medidas centrales de las
políticas públicas. Han sido y son medidas dirigidas a reducir la transmisión
del virus y evitar la mortalidad directa atribuible a la enfermedad Covid-19 y
la indirecta por la interrupción de los servicios esenciales.
Pero si bien las acciones dirigidas a reducir la
mortalidad indirecta podrían vincularse muy en general con la responsabilidad
en la toma de decisiones en situación de escasez de recursos críticos, su
alcance llega tan sólo a una parte de las acciones del Estado, dado que los
procedimientos que han de seguir los establecimientos y los profesionales de salud
para el ejercicio de sus propias responsabilidades en situación de recursos
escasos, no quedan diferenciados ni protocolizados.
Recursos escasos y colapso del sistema
de salud
Aspectos tales como el alcance de la responsabilidad
profesional, institucional o estatal en situación de recursos escasos en salud,
y el uso de criterios como la edad, las enfermedades prevalentes, las
discapacidades, el valor social, la expectativa de vida o la calidad de vida
proyectada después de la enfermedad, afectan valores, derechos y libertades
fundamentales. Esa afectación sólo puede quedar bajo la responsabilidad del
Estado, y no bajo responsabilidad de las instituciones intermedias o los
profesionales de salud. Pero en el marco del estándar de emergencia sanitaria estas
cuestiones no han sido consideradas hasta el momento aunque la amenaza de un
colapso del sistema de salud, al menos en el Área Metropolitana de Buenos
Aires, ha sido anunciada como una posibilidad cercana por las autoridades de
salud de ese territorio.
En ese contexto, se han difundido varios documentos de
grupos académicos, asociaciones o instituciones de salud, dirigidos a ofrecer
guías éticas, recomendaciones, o marcos de actuación ante la posible escasez de
recursos en el sistema sanitario, todas ellas con algunos aportes valiosos pero
sin la autoridad y responsabilidad necesarias para ser ordenadoras del
funcionamiento del sistema de salud como una totalidad. Es así como ante un
vacío normativo por parte de los actores responsables, esos documentos avanzan
en muchos casos sobre el espacio de las decisiones propias del Estado, de los
profesionales de salud, o de las instituciones intermedias.
Ante esta situación resulta imperioso distinguir entre
las responsabilidades que le competen a cada uno de esos actores, comprendiendo
el alcance de cada una de ellas para asumir la propia, y respetando la
autoridad de cada uno pero reclamando a la vez el compromiso diferenciado de
los mismos.
¿Qué hacer si el sistema colapsa?
Al momento de considerar las acciones posibles del
Estado dentro de lo establecido por el Decreto 260, interesa destacar lo
enunciado en la última de las facultades otorgadas a la autoridad sanitaria:
“16. Adoptar cualquier otra medida que resulte necesaria a fin de mitigar los
efectos de la pandemia declarada por la Organización Mundial
de la Salud
(OMS)”.
En el marco de esa facultad, las autoridades sanitarias
deberían planificar las acciones a seguir por cada uno de los responsables en
el caso que el sistema llegue al punto de colapso. Aunque la provincia de
Buenos Aires, por ejemplo, ha establecido un sistema integrado de emergencias y
derivaciones, que incluye la gestión y traslado de pacientes críticos, la
derivación hacia centros de aislamiento extra-hospitalarios y el traslado
inter-jurisdiccional de pacientes, este sistema está diseñado y opera en una
fase de relativo equilibrio del sistema.
Pero cabe preguntarse cuáles son las acciones a prever
ante la posibilidad de que los recursos humanos de las guardias de los
establecimientos, los sistemas de traslado y derivación como las ambulancias
operativas, y los establecimientos de salud como potenciales receptores,
resulten desbordados en su capacidad de acción para el triage de
emergencia y sus correspondientes derivaciones. Si algo se observa actualmente
es el déficit creciente en recursos humanos en modo más alarmante aún que los
recursos materiales. Por eso es que una de las responsabilidades de un
establecimiento asistencial es prever el posible crecimiento en la necesidad de
trabajadores de salud ante el colapso y proyectar escenarios posibles para
hacerle frente.
Para esa situación desbordada también deberían estar
previstos por el Ministerio de Salud de la Nación los criterios restrictivos de alcance
universal, algunos de ellos ya mencionados, que enmarquen toda asignación de
recursos críticos como camas de terapia intensiva y asistencia respiratoria
mecánica. Así, los profesionales de salud podrán realizar la evaluación de los
pacientes críticos según la posibilidad integral de reversibilidad de la
amenaza para la vida de los mismos sin aplicar criterios que no corresponden a
su responsabilidad. La estratificación de los pacientes según los porcentajes estimados
por la evaluación de esa posible reversibilidad es responsabilidad de las UTI,
aun cuando se establezca un sistema de triage para esa evaluación. Pero
esa es su responsabilidad ante el paciente crítico y no otras que correspondan
a la institución o a la autoridad sanitaria.
Si el sistema colapsara, lo haría no sólo por la escasez
de recursos como respiradores u otros insumos críticos, sino por el colapso
general del sistema en su capacidad para dar una respuesta suficientemente
racional y razonable tanto en los recursos materiales como en los recursos
humanos y en los procedimientos establecidos para adecuar recursos y acciones
bajo un mismo fin, que ya entonces no sería sólo el de salvar vidas sino y
sobre todo el dar a cada uno la atención y el cuidado humano posible. No se
trata de una visión de “racionamiento” de los recursos sino de una
“racionalidad” en su asignación.
Las camas a prever no sólo son las de terapia intensiva,
sino también las generales y las extra-hospitalarias, como ha sido el caso del
Hospital Tecnópolis.
Por eso las decisiones y responsabilidades en esa
situación crítica no son ni deben estar masivamente descargadas sobre los
profesionales de terapia intensiva. Cuando un sistema de salud se desequilibra
por el incumplimiento de las responsabilidades del Estado o de las
instituciones intermedias, todo el peso del drama de un colapso sanitario cae
sobre los hombros de los trabajadores de salud. Eso es inmoral. Tampoco debe
recaer ese peso sobre las guardias y emergencias, o sobre los sistemas de
traslado. Una situación de colapso sanitario en un brote pandémico desborda al
alcance del propio sistema de salud e involucra a la sociedad toda en su
previsión, planificación y organización comunitaria para las respuestas. Como
ha sido el caso, por ejemplo, del hospital instalado en la AFA.
Por eso, la responsabilidad articulada en sistema de
cada uno de los actores es la única vía aceptable para un drama de esa
magnitud. La previsión de las acciones oportunas y la información que
circule entre todos es imprescindible como prevención y respuesta al riesgo.
Las unidades de terapia intensiva tienen su responsabilidad de información ante
pacientes y familiares; los establecimientos de salud ante la comunidad a la
que asisten; y las autoridades sanitarias ante la población en general.
El desafío normativo de una pandemia para un sistema de
salud es mantener el equilibrio de responsabilidades de los actores, que
incluye a la responsabilidad de todo ciudadano. La obligación moral es
identificar y diferenciar cada responsabilidad, cumplir con la propia y pedir
que los otros cumplan la suya. Pero el drama pandémico no se resuelve con el
sector salud y su sistema cerrados en sí mismos, sino con el protagonismo
participante de la población que se logra con la información pública,
transparente y continua del estado de la cuestión en cada nivel. Cuando se
logra esa participación, aunque los recursos materiales resulten escasos no
habrá escasez de recursos humanos, y el impacto y aceptación del daño producido
por la pandemia será comprendido, compartido y aceptado en un modo humanamente
razonable.
(*) El cohete a la luna, 28/6/020
Comentarios
Publicar un comentario